Si quieres demostrar algo absurdo toma un montón de datos, tortúralos hasta que digan lo que quieres demostrar, y a la confesión así obtenida llámale "estadística" (Darrel Huff, "How to lie with statistics")
Dos meses de viajes intensos llevo, cruzo el país de este a oeste con frecuencia. Utilizo como medio de transporte el avión y la paciencia. Y aunque parezca incongruente con lo que voy a describir a continuación, uno no piensa (y mira que tienes tiempo para eso) en las probabilidades que te asisten de llegar al punto de destino indemne; lo das por hecho. Así es la vida, afortunadamente.
A veces al disertar sobre errores de la práctica asistencial, efectos adversos o resultados no deseados en la clínica, se tiene la tentación de comparar esas cifras de riesgos con las probabilidades de sucesos adversos en la vida cotidiana. A modo de ejemplo, la probabilidad de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana tras una sola transfusión es de 0,7 por millón; tras veinte lanzamientos consecutivos de una moneda, la posibilidad de que salgan todas caras o cruces es de uno por millón; la muerte por accidente de avión alcanza 2,4 veces por millón de ocasiones; la muerte fulminante por el alcance de un rayo es de 2,8 por millón, la muerte en el acto anestésico de 7,5 por millón y la muerte por accidente de automóvil, 187 por millón.
A pesar de las muchas inferencias publicadas sobre las posibles tasas de errores de la práctica asistencial y de sus consecuencias funcionales y económicas (prolongación de la estancia hospitalaria, incapacidad temporal o permanente, muerte), cada día existen mayor número de estadísticas fiables que realmente nos informen de la siniestralidad en la asistencia sanitaria, aunque muchas de esas cifras e inferencias son criticadas por expertos; así se señalaban 98.000 muertos por causa de la asistencia sanitaria en EE.UU en el año 2000 según IMO, alrededor de 200.000 cada año, según estadística reciente del Institute for Patient Safety and Quality.
Se ha de ser prudente al analizar y comparar este tipo de datos. Un 99,99% de fiabilidad no sería una cifra óptima suficiente para la aviación comercial o militar, ya que significaría la ocurrencia de un accidente cada 2.000 vuelos en un aeropuerto que gestionara 500 diarios (aunque no nos dicen qué tipo ni clase de accidente). Y así, ya se ha convertido en un clásico al disertar sobre la seguridad de los pacientes, que los conferenciantes, ponentes o autores de artículos empiecen con la apócrifa anécdota:
“Damas y caballeros, bienvenidos a bordo del vuelo 815 de Alas Plateadas, con destino a Conchinchina. Les habla el capitán. El vuelo durará dos horas, y me complace informarles de que ustedes tienen un 97% de probabilidades de llegar al destino sin lesiones graves durante el trayecto; nuestras probabilidades de cometer un error importante durante el vuelo, con consecuencias para ustedes, o sin ellas, es solo del 6,7%. Por favor, abróchense los cinturones y disfruten del vuelo. El tiempo en Conchinchina es lluvioso” Y los ponentes suelen preguntar: ¿Cogería usted el vuelo? Y ellos mismos se contestan: lo dudamos.
Se pone este ejemplo para comentar los diferentes porcentajes de posibles errores que se cometen en la aviación comercial -0,27 por millón de despegues-, en relación con los eventos adversos provocados por la asistencia sanitaria encontrados en algunos estudios, que rondan el 10% de los pacientes ingresados en un hospital. Esta comparación así expresada, se puede encontrar en múltiples artículos y más aún en las exposiciones que se realizan en los cursos y reuniones sobre seguridad del paciente y derecho sanitario: “si non é vera e ben trovata”.
La realidad en el campo asistencial es compleja. El Sr. Equis, que tal vez no tomaría el avión de la anécdota anterior, va por su propio pie o en ambulancia a urgencias de un hospital. La historia que le refiere al residente de guardia es compatible con un infarto agudo de miocardio (IAM) en evolución. El residente le dice que para confirmar el diagnóstico de presunción tiene que hacerle un electrocardiograma y una analítica, con punción en vena y/o en arteria. Le expone que si su sospecha es cierta, el IAM sin tratamiento tiene una mortalidad del orden del 30-40%; si ingresa y se somete al tratamiento, la mortalidad desciende al rango de 6%-15%, y que su hospital está entre los que tienen mejores cifras del conjunto de los centros de la ciudad (eso es transparencia). Evidentemente, la realización de un ECG es razonablemente segura, y los riesgos no van más allá de una posible electrocución del médico o enfermera que se lo va a realizar si el mantenimiento del aparato fuera infame; sería más que excepcional que algo le pasara al paciente. La punción venosa casi está exenta de riesgos, no así la arterial, pero la probabilidad de lesión neurológica irreversible como consecuencia de un error al realizar dicha pinchazo es muy baja. Una vez sospechado o confirmado el diagnóstico, que para cualquier médico con alguna práctica clínica, el paciente “lleva escrito en la frente”, se le informa que se le van a poner analgésicos potentes que, aunque previsiblemente no ocasionan adicción, no son inocuos, aunque los riesgos son pequeños. También se le administrarán diferentes fármacos: aspirina, heparina, betabloqueantes que sí pueden tener mayores problemas como posibles problemas gástricos, hemorrágicos etc.; más importante aún, se le explica que se le van a administrar fibrinolíticos, que también presentan un riesgo pequeño pero cuantificable de producir hemorragias, incluso cerebrales, a veces mortales (0,5-2%). Para que vaya haciendo sus cuentas, se le informa que es muy posible que se efectúe una coronariografía y una angioplastia coronaria con la introducción de un stent, o de varios, según el estado de sus coronarias. Se le informa que estas técnicas y procedimientos tienen una cierta morbilidad y, por supuesto, mortalidad (0,4%-3%) en las mejores manos, como es el caso del hospital donde él se encuentra. Hemos de añadirle que tal vez haya que realizarle una intervención de revascularización miocárdica si todo lo demás fracasa. Mediante álgebra booleana le podemos asignar los riesgos inherentes a los procedimientos que vamos a llevar a cabo sobre él, unos con toda seguridad, otros dependiendo de la evolución de su patología, si decide ingresar. Los médicos pueden aseverar que estas probabilidades son muchísimo más altas que las de sufrir un accidente de aviación, y eso en el caso de que no se cometa ningún error muy serio durante su asistencia. ¿Ingresaría usted en el hospital, permitiría que le hicieran todos esos, y probablemente algunos más, procedimientos diagnósticos y terapéuticos?
Creemos que sí, y de ahí la falacia de la comparación tantas veces escuchada y más arriba reflejada, sobre todo con la pregunta que retóricamente realizan los conferenciantes y ponentes: ¿subiría usted al avión? Probablemente no. Y nosotros preguntamos: ¿ingresaría usted en el hospital con esa patología y a pesar de las probabilidades de riesgo e incluso de error? Casi seguro que sí.
El pasajero del avión puede, en muchos casos, coger otro medio de transporte, o incluso aplazar su viaje para otro día con otra compañía más segura (se publican listas).
El enfermo no tiene elección (en la sanidad pública) pero tampoco tiempo para realizarla, ni para asimilarla; quiere que le atiendan de inmediato, que le quiten el dolor y que, si es posible, le salven la vida. El riesgo, la probabilidad de que los médicos cometan un error y pongan en peligro su integridad física sabe que es muy inferior a la probabilidad de sobrevivir sin tratamiento. También el pasajero sabe que la probabilidad de que los pilotos cometan un error es muy baja en relación con la de llegar sano y salvo a su destino. Y por eso muchos viajan a las pocas horas de producirse un grave accidente de aviación, incluso con la misma compañía (el índice de suspensión de vuelos ha sido muy bajo en algunos casos de accidentes que han tenido mucho eco mediático) .
En la ontogénesis del ser humano la naturaleza actúa de “manera ciega”, de acuerdo con sus propias leyes, y no hay certeza del resultado final que se producirá: la presencia de malformaciones físicas, las carencias enzimáticas, los errores del metabolismo y otras situaciones patológicas ocurrirán de manera aleatoria, probabilística, incluso en los casos de exposición a agentes externos nocivos y en los casos hereditarios. En los procesos industriales, definidos siempre, los tornillos están en la misma posición, las aleaciones de los materiales empleados son conocidas, la composición de los carburantes también. Hay una probabilidad del 100%, es decir, tenemos la certeza, de que eso sea así y, cuando no lo es, ha habido un fallo, un error sea del tipo que sea. La anatomía del cuerpo humano tiene variantes, las arterias no siempre van por donde se supone, la vena yugular interna en un 20% de casos sigue un trayecto diferente del habitual, las reacciones a los fármacos no siempre son previsibles y muchas veces idiosincráticas, el estado inmunológico de un individuo no siempre es el estándar, la situación del hombre enfermo puede no admitir retraso alguno, puede ser urgente intervenir en cualquier caso, etc.
No obstante, desde el punto de vista de la seguridad del paciente, los comportamientos de los profesionales y de las organizaciones sanitarias tienen mucho que aprender de las organizaciones y procesos industriales, en especial tienen que asumir que saber medicina no es lo mismo que practicarla, que el desempeño de la función de curar además de tener un componente transcendente de humanismo debe ser llevada a cabo cumpliendo unos requisitos que van más allá del conocimiento científico-técnico médico, que también hay que desempeñarla cumpliendo criterios implícitos y explícitos de seguridad. La disponibilidad de potentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden producir efectos adversos muy graves e incluso la muerte si no se usan adecuadamente, o si se cometen errores en su manejo, aconsejan explorar todas las metodologías disponibles que nos ayuden a disminuir el riesgo siempre presente en las actuaciones médicas y sanitarias en general. Como observan, son muchos los caminos que nos quedan por explorar en el ámbito de la seguridad de los pacientes.
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