Lo siento

A veces es dificil asumir un error y mucho más reconocerlo. Lo rutinario es inventar excusas antes de admitirlo y pedir perdón, cuestión que hacemos en muchos otros órdenes de la vida. Aunque algunos no han pronunciado esas sencillas palabras nunca en su vida. A lo mejor es que estamos entrenados y formados a ser infalibles, a no admitir el fracaso, el fallo o el error, a reconocer que somos engranaje de un todo que a veces está mal engrasado y chirría, cuando no falla. No es fácil. Y eso que los psicólogos nos dicen que libera mucho la conciencia si uno se disculpa cuando yerra. Y políticamente correcto debe ser, cuando hasta el Rey pronunció su ya afamado «Lo siento, me he equivocado. No volverá a ocurrir».

En el mundo sanitario se suele pasar de puntillas sobre el delicado asunto de los errores sanitarios. «Si no somos capaces de aprender de los errores de los demás [colegas de profesión], ¿cómo podemos crecer como médicos?», se preguntaba Lucian Leape, uno de los líderes mundiales en seguridad del paciente. Los que nos interesamos por el mundo de la gestión de los riesgos sanitarios llevamos años predicando que todos los sistemas encierran la posibilidad de fallar. Cuanto más complicado es el engranaje, más probabilidades hay de que se produzca un incidente o resultado no deseado. Es ingenuo pensar que los miembros de la profesión médica y/o de enfermería, como trabajadores sanitarios de primera línea, están exentos de equivocarse.

Aceptada esta premisa, ¿porqué reconocer y analizar los errores no es una rutina más en los centros sanitarios? Admitir el error humaniza nuestra actuación y nos acerca al paciente, Claro que antes de todo eso nuestro ambiente de trabajo debe favorecer la denominada cultura de seguridad, que acepta que el error clínico forma parte consustancial de la actividad sanitaria. Y en España urge una revisión del marco normativo para que favorezca esta cultura de seguridad del paciente promocionando un entorno legal no punitivo. No es el momento de desarrollar estos preceptos o no es mi intención en esta entrada.

Pero si se admite el error cometido al paciente y queremos pedir perdón, ¿qué pasos seguir? La comunicación al paciente que ha sufrido un evento adverso contribuye a afianzar la relación médico-paciente y permite responder de alguna manera a sus dudas y expectativas de futuro. No solo debe ser considerado como un imperativo ético-legal si no que debe incluirse en un contexto de gestión de riesgos sanitarios capaz de devolverle al paciente un protagonismo principal en el cuidado de su propio salud y a afianzar la calidad del sistema y la seguridad de los pacientes. Cuanto antes comuniquemos el evento adverso al paciente, menor será su enfado y las consecuencias jurídicas derivadas.

Claro que explicar al paciente el "qué", "porqué" y "cómo" y otras respuestas consecuencias del daño producido es difícil. Nuestra falta de formación específica para comunicar malas noticias, la dificultad para controlar nuestras emociones, nuestra sensación de fracaso, la ansiedad, la preocupación ante la posibilidad de que nos vayan a reclamar generan un caldo de cultivo que nos paraliza, nos impide saber el qué hacer o decir, como actuar ante esta eventualidad. Por eso, muchas veces, agachamos la cabeza, nos damos media vuelta y rehusamos enfrentarnos al problema.

Clásicamente se definen tres etapas en la comunicación a los pacientes de los eventos adversos. La primera de ellas es preparar el encuentro. Para eso tenemos que conocer y estar perfectamente seguros de los hechos que vamos a anunciar, decidir quién o quienes van a estar presentes en esa entrevista, elegir bien el momento y el lugar el encuentro. El profesional no puede acudir al encuentro sin conocer exactamente las consecuencias previsibles del evento adverso para el paciente, a corto y a largo plazo. Durante el encuentro (segunda fase) hay que reconocer la comisión del daño, explicar sinceramente las causas conocidas del mismo, trasladar tu sincero sentimiento de pesar; en caso de haber sido cometido un error, reconocer su ocurrencia y pedir disculpas por el mismo; es importante que se le presente al paciente un plan de actuación a partir de ese momento y pactarlo con él contando con sus aceptación a la par que se le oferta todo nuestro apoyo. En los cuidados necesarios para mitigar las consecuencias clínicas del evento adverso se deben incluir la posibilidad de elegir profesional que se convierta en responsable de su proceso que será quién le proporcione los cuidados en adelante. No hay que olvidar anotar en la historia clínica lo ocurrido y las propuestas de actuación planteadas al paciente y aceptadas por él.

En la última etapa de seguimiento del proceso, se le ha de proporcionar información continuamente al paciente de su evolución y de las medidas sucesivas que se vayan adoptando, siempre con su conformidad o la de la familia. En esa traslación de empatía no debemos obviar ponernos en su lugar y disculparnos cuantas veces haga falta para mejorar la comunicación con él. Eso no nos hace inferiores más bien ensalza nuestra grandeza tanto profesional como personal. Naturalmente que debemos garantizar que la oferta de cuidados que se le realizó se esté cumpliendo y rendirle cuenta con una periodicidad suficiente. Finalmente, al alta del paciente, garantizar la continuidad de los cuidados de una manera óptima.

Una cultura de seguridad y del error no punitiva permite a los profesionales mejorar su actuación clínica y poder cumplir con las etapas anteriores de una forma adecuada. Parece necesario que se debe introducir en esa cultura de seguridad algunos o todos los apartados que menciono a continuación:

• Formación inicial y continua de los profesionales en competencias y habilidades de comunicación (incluye comunicación de eventos adversos, malas noticias, gestión de emociones tanto propias como del paciente).
• Comunicación respetuosa, clara, transparente y sincera con el paciente; de manera continua, evitando la jerga médica o técnica para hacerse entender lo mejor posible, cuidar la comunicación no verbal y, muy importante, saber escucharlo atentamente para responder sus preguntas y encajar sus sentimientos y reacciones.
• Ajustarnos lo más posible a la veracidad de los hechos, de las causas motivadoras, pero sin admitir responsabilidad legal. En nuestro medio actual, ello implicaría de inmediato un reconocimiento de culpabilidad que no tenemos porqué anticiparlo, en caso de que existiera. Es importante este apartado, al menos hasta que cambie el entorno legal en el que se desenvuelven los profesionales sanitarios
• Reconocer el evento adverso: informarle del mismo, no negarlo y no culpabilizar nunca al paciente de su ocurrencia.
• Expresar tu sentimiento de pesar por lo ocurrido y de disculpa, en su caso. "Estamos consternados por lo que le ha ocurrido", podría ser una buena frase a emplear. Expresa empatía. En caso de error evidente, pedir disculpas en nombre del centro pero nunca responsabilizarse a nivel individual ni tampoco echarle la culpa a un tercero; sería un craso error bajo mi punto de vista. Desde luego, en ningún caso, asumir la responsabilidad médico legal del hecho; si ha existido y en caso de seguir adelante el litigio, serán terceros quienes hayan de dirimir el hecho.
• Responder de manera contundente a las necesidades futuras de cuidados del paciente. Para ello prestar los cuidados necesarios para mitigar las consecuencias del evento adverso, organizar y garantizar la continuidad de los cuidados, proponer en su caso cuidados y atención adicional de un psicólogo o del trabajador social, disponer de traductor en caso necesario, etc. En suma, no dejar ningún fleco suelto. 
• Tengamos en cuenta el entorno familiar del paciente para proporcionarle la información necesaria, en caso de ser requerida y previo consentimiento del paciente.
• Garantizar el respeto la confidencialidad e intimidad del paciente; las entrevistas han de celebrarse en un sitio adecuado, tranquilo y confortable.
• Es importante, asimismo, garantizar el apoyo suficiente a la "segunda víctima", al profesional causante para que no se sienta aislado e indefenso.

El éxito de nuestro trabajo depende en última instancia del modo en que el paciente reacciona y cómo respondamos a esas reacciones. Más allá del enorme desafío que significa la comunicación en estas circunstancias, los profesionales que participen en estas tareas pueden encontrar un importante incentivo en ofrecer una presencia terapéutica y psicológica eficaz en el momento de máxima necesidad del paciente. No debemos perder la subjetividad pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de estas dos características nos hará perder la personalidad y, por tanto, el norte. El mensaje debe ser firme, pero a la vez con un delicado equilibrio entre prudencia (sobre todo legal) y esperanza terapéutica. Existe mucha evidencia de que la actitud profesional y las habilidades de comunicación desempeñan un papel fundamental y decisivo en el modo en que el paciente reacciona ante la noticia de la ocurrencia de un evento adverso. De nuestra profesionalidad técnica (efectividad) y afectiva (empatía, arte) va a depender mucho el futuro clínico y psicológico del paciente. Y también el futuro lugar de la institución y de los profesionales.

Por tanto, no tengamos reparos en avanzar por el camino de la seguridad de los pacientes con un "lo siento" integrando nuestras mochilas y aportando equilibrio a nuestros pasos.