En caso de duda

A partir de los años noventa, el principio de precaución ha sido invocado para reclamar o justificar medidas de prevención en ausencia de certeza de riesgo; podemos citar, a título de ejemplo, el embargo europeo a la carne bovina inglesa (1996) antes que fuera probado científicamente el riesgo de transmisión al hombre de la enfermedad de las vacas locas; el abandono de un proyecto de línea de alta tensión en Bélgica (1999) sin que pudiera demostrarse la nocividad de los campos electromagnéticos; la destrucción en Francia (año 2000) de cultivos de soja con OGM sin que se conociera realmente su efecto sobre el medio ambiente. En virtud del principio de precaución, no es suficiente apoyarse sobre el conocimiento existente en el momento de la toma de decisiones para poder ser exculpado de responsabilidad en un futuro; quién decide, sea quien fuere, tiene una obligación de anticipación. Debe tener en cuenta las incertidumbres de tipo científico a largo plazo. Estas bases conceptuales deben ser aplicadas en nuestra manera de llevar a cabo la gestión de riesgos sanitarios con el objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes. Aunque no existe una definición universalmente aceptada, el principio de precaución puede describirse como la estrategia que, con enfoque preventivo, se aplica a la gestión del riesgo en aquellas situaciones donde hay incertidumbre científica sobre los efectos que en la salud (o el medio ambiente) puede producir una acción o actividad determinada.

Hasta finales del siglo veinte, el concepto de prevención de riesgos sanitarios y las reglas de juego eran perfectamente conocidos. Su objetivo pretendía la reducción de su probabilidad de ocurrencia. La gestión se basaba en los conocimientos científicos disponibles y aprehendidos. Pero la aparición de nuevas tecnologías, incluso de la tecnolatría (escribiremos sobre éste término en otra entrada), de nuevos modos de vida y de la aceptabilidad del riesgo, del consumo de servicios médicos, no solo han incrementado el número de peligros que nos rodea, también su importancia y las consecuencias de su materialización. La adquisición de conocimientos científicos cada vez más amplios ha permitido identificar estos nuevos riesgos, de considerarlos posibles, de imaginarlos en acción y, por tanto, de poder identificarlos. De ahí surge el concepto de riesgo hipotético; para hacerle frente se desarrolla el principio de precaución; legalmente, por ejemplo en Francia, mediante la denominada Ley Barnier, en 1995 que aunque no específica del modelo sanitario, con posterioridad sí que extiende su aplicación al sector de la salud. Esta Ley determina que en ausencia de certeza, teniendo en cuenta los conocimientos científicos y técnicos disponibles en el momento, se deben adoptar sin dilación las medidas necesarias y efectivas para prevenir el riesgo de ocurrencia de un daño considerado grave e irreversible al medio ambiente, considerando asimismo un coste soportable. En Francia, el Consejo de Estado retomó el concepto del principio de precaución en 1998 para aplicarlo a las profesiones sanitarias (“reflexión sobre el derecho a la salud”). Este informe distingue el principio de precaución de la simple obligación de diligencia o de prudencia y se aleja del concepto de prevención que impone la aceptación de riesgos cuando su probabilidad de aparición es muy débil. Señala la responsabilidad de los profesionales sanitarios en el terreno de la incertidumbre, incluso en aquellas situaciones en la que la materialización del riesgo es mucho más que improbable.

Este concepto contiene cuatro elementos a tener en cuenta:

1.- Las medidas precautorias se han de tomar en ambientes de incertidumbre, con antelación a la demostración de cualquier nexo causal (científico).

2.- Cualquier actividad debe anticiparse con medidas de seguridad.

3.- Siempre existen alternativas más seguras, incluida la posibilidad de no hacer nada (en el caso de actividades nuevas).

4.- La toma de decisiones tiene que ser transparente, informada y compartida.

La aplicación de este principio en el campo de la seguridad de los pacientes puede considerarse clásica puesto que en sus postulados coincide con uno de los fundamentos básicos de la ética médica y nuestra disciplina: “primum non nocere”. Cuando se dispone de evidencias demostradas de riesgo para la salud, se aplican medidas de prevención primaria; cuando no existe esa certeza pero hay indicios de posibles efectos perjudiciales, deben instaurarse acciones de forma anticipada (medidas de precaución) para evitar el potencial o daño. Hacer operativo el principio de precaución implica utilizar técnicas específicas para la toma de decisiones, la evaluación y la gestión del riesgo sanitario, el análisis coste-beneficio y la valoración de alternativas diversas.

No es fácil de abordar. Para NO actuar, NO hay que esperar a que exista una asociación causal entre el daño y la acción (los estudios de investigación tardan tiempo llegar a conclusiones); basta una incertidumbre, una sospecha de que la actividad pueda ser potencialmente peligrosa para que dejemos de ejecutarla. El principio de precaución en el ámbito de la seguridad de los pacientes intenta aproximar la incertidumbre científica y la necesidad de información a la decisión de los líderes en gestión de riesgos sanitarios de iniciar las actuaciones para prevenir el daño. De acuerdo con el principio, es mejor ser cuerdo en el momento adecuado, teniendo en cuenta las consecuencias de errar. En otros términos, las decisiones deben inclinarse hacia la precaución para así prevenir las exposiciones potencialmente peligrosas y los eventos adversos innecesarios. ¿Qué ventajas se obtienen si aplicamos el principio de precaución? En primer lugar, estimar riesgos y beneficios de un procedimiento o actividad potencialmente peligroso en un contexto determinado; además el principio de precaución es capaz de poner en marcha actividades de seguimiento y control de la aparición de problemas relacionados con la salud y la seguridad de los pacientes. De la misma forma, motiva a los que toman decisiones sobre cómo actuar, a explicar y cuantificar sus razonamientos y dar información objetiva. Como inconvenientes cabe citar la dificultad de su puesta en marcha ya que no existen criterios definidos y aceptados de manera generalizada que ayuden a su implantación (no se especifica cuánta precaución se ha de tener o cuándo se han de aplicar las medidas preventivas). De alguna forma se opone a la innovación y al progreso.

Riesgo e incertidumbre; conceptos diferentes pero no bien entendidos; incluso en la literatura científica hay mucha discusión al respecto. Intento aclararlo; la incertidumbre refleja falta de información o desconocimiento sobre los efectos o consecuencias futuras producto de nuestras acciones o de nuestras decisiones (y omisiones). Por contra, el riesgo nos señala lo que “puede” suceder, cuantifica en términos de probabilidad el peligro, lo que no nos informa (desgraciadamente) es cuando y en qué medida sucederá. También profundizaremos en estos conceptos.

Glaciar Upsala, Argentina. La foto superior corresponde a 1924 y la inferior al 2004

Un nuevo adorno en el camino de la seguridad de los pacientes. Ya saben, en caso de duda, precaución. Feliz semana atípica, meteorológicamente hablando, al menos por estos lares.