Monday Mornings

Recientemente ha sido estrenado en España en la cadena americana TNT, Monday Mornings, un nuevo drama médico creado por David E. Kelley. La serie televisiva está basada en el libro de homónimo del doctor Sanjay Gupta, neurocirujano. En la trama se van conociendo cómo son las vidas personales y el trabajo que hacen cinco médicos de un hospital de Portland. Cada lunes por la mañana, de ahí el título Monday Mornings, los protagonistas se reúnen en el hospital para poder hablar de los errores cometidos, las posibles negligencias e incluso las muertes que se han producido la semana anterior. El Hospital General Chelsea de Portland es el centro médico, creado para la serie, en el que se desarrolla la acción. Los cirujanos trabajan para superar sus propias limitaciones, lo que en ocasiones conlleva errores. Asumen riesgos que pueden dar lugar a éxitos profesionales o bien a fracasos que pueden acabar con el empeoramiento o la muerte de un paciente. Precisamente la reunión matinal de los lunes, la M&M (siglas de Morbidity & Mortality, es decir, Morbilidad y Mortalidad, que además coinciden con las de la serie), es el momento en el que ponen en común los casos problemáticos y discuten de forma confidencial -aunque en plenario- las razones de sus decisiones, las complicaciones en los tratamientos y las muertes que se han producido.

La mortalidad hospitalaria ha sido clásicamente uno de los indicadores de calidad asistencial más frecuentemente utilizado; su análisis puede y debe utilizarse como un valioso instrumento para variadas tareas y para la seguridad de los pacientes. El análisis de la mortalidad en la literatura se inicia en 1976 cuando Rutstein D y otros publicaron un listado de patologías en las que existía evidencia científica que era posible evitar la enfermedad, incapacidad y/o muerte, con los medios sanitarios disponibles ya sea a través del tratamiento o la prevención (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/942758). 

Las dificultades en la utilización de indicadores de mortalidad global y ajustada, entorpecen el poder realizar un análisis comparativo entre hospitales. La necesidad de revisión retrospectiva de historias clínicas para detectar desviaciones en la asistencia y el auge del análisis de los efectos adversos debieran haber revitalizado los conceptos de muertes y eventos adversos evitables y su análisis a través de las Comisiones de mortalidad hospitalarias.

El 15 de abril de 1987 se aprobó en España el Real Decreto 521, que regulaba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales Gestionados por el INSALUD. Entre otros artículos, en el 22 del anexo correspondiente a la sección III, se establece que las Comisiones Clínicas son órganos de asesoramiento permanente de la Dirección Médica y de la Junta Técnico Asistencial, a través de la Comisión Central de Garantía de Calidad, debiendo comportarse como un organismo técnico de elaboración y trabajo en las áreas de Calidad Asistencial y Adecuación Tecnológica. El número de Comisiones Clínicas en los hospitales debían ser al menos, entre otras, la de Historias Clínicas, Tejidos y Mortalidad.

Uno de los peligros potenciales del funcionamiento de una comisión de morbimortalidad en España es pensar que pueda constituirse en tribunales de honor, lo que vulneraría el artículo 26 de nuestra Constitución. Esto que puede parecer a la mayoría impensable, en ocasiones es posible que algunos miembros de las comisiones tengan la tentación demasiado entusiasta de erigirse en juez, dada las influencias de las películas o los best-seller americanos.

Por otra parte, las autopsias clínicas proporcionan un diagnóstico real en los casos de muertes presuntamente evitables. La disminución del número de autopsias en los hospitales está siendo en algunos casos alarmante con resultados negativos en términos de  detrimento formativo de residentes y en la formación continuada de los especialistas pero, sobre todo, dificultando el análisis de la mortalidad evitable, que una autopsia clínica puede aclarar sobre todo en los casos en los que, no fue posible llegar en vida de los pacientes a diagnósticos de certeza, o en los que, las complicaciones no fueran las esperadas; en suma, una herramienta de gran valor para la seguridad del paciente. Con ellas se siguen descubriendo importantes discordancias clínico-patológicas, tanto en la enfermedad fundamental como en las causas de muerte de los pacientes. 

Una de las razones a las que muchos autores atribuyen en parte esta disminución en el número de autopsias clínicas, es que en 1970 la Joint Commission on the Accreditation of Hospitals (JCAH) de Estados Unidos eliminó el porcentaje mínimo requerido para las acreditaciones, que era del 25% para los hospitales universitarios y del 20% para los no docentes. Otras razones variadas se invocan debidas a los médicos responsables de los pacientes, a los residentes, a la administración sanitaria y a los mismos patólogos, que han sido ampliamente referidas en la literatura científica. Tampoco se puede atribuir el descenso como consecuencia del temor a posibles demandas judiciales, al demostrarse las discordancias con los diagnósticos clínicos previos.

Una causa fundamental de la minoración es la falta de petición de autopsias por parte de los facultativos responsables y no la denegación del consentimiento de los familiares. Seguro que las razones serán múltiples, pero quizás la más importante estribe en un exceso de confianza en los avances científicos y tecnológicos y, al mismo tiempo, un cierto desconocimiento de todas las posibilidades de las autopsias clínicas.

La función más importante de la autopsia clínica es la de la correlación clínicopatológica, para evaluar su concordancia y estudiar, con fines científicos, asistenciales y docentes, los resultados y las variaciones encontradas. Una aportación importante de los patólogos para mejorar las autopsias clínicas consiste en la participación con mayor o menor protagonismo en las Comisiones de Mortalidad hospitalarias, y en ellas valorar no solamente las causas de la muerte de los pacientes, sino también las correlaciones clínico-patológicas, al igual que las tasas de autopsias del hospital y de los distintos servicios. 

Entre todos los implicados en mejorar la seguridad de los pacientes se ha de insistir en la realización de las autopsias clínicas, ya que son uno de los mejores sistemas de control de calidad hospitalaria, al mismo tiempo que participan activamente en la mejora de los conocimientos científico médicos y en su enseñanza. Por otra parte se convierte en necesario, dado el incremento imparable de los eventos adversos hospitalarios (uno de cada 10 ingresos lo sufre), la revitalización de las comisiones de morbimortalidad bien sea los lunes por la mañana o en cualquier otro espacio de la semana laboral. 

Seguimos descubriendo que la seguridad del paciente es un largo camino por recorrer y etapas que superar y no un destino a alcanzar lo antes posible. 

Les recomiendo la serie por entretenida y por lo que nos puede hacer reflexionar al respecto; los miércoles, a partir de las 22,15.