Somos diferentes

El sistema sanitario es un sector de riesgo y con riesgos. Su realidad demuestra que está muy lejos en la concreción de los objetivos conseguidos por las industrias consideradas más seguras, tales como las nucleares o las aeronáuticas, en la disminución de incidentes y accidentes. El riesgo de morir de un paciente hospitalizado por un error en el continuo asistencial es mil veces más importante que el riesgo de morir por accidente de avión o de tren, y casi diez veces más importante que morir en accidente de tráfico (datos discutibles pero con los que llevamos conviviendo mucho tiempo y, por ende, aceptando). Los números parecen no encajar en nuestra vida cotidiana. Desde niños se nos ha enseñado que dos y dos son cuatro y que la matemática es una ciencia exacta. Pero la vida no es ni ciencia ni exacta, y cuando hay que decidir si es más seguro ir en coche o en avión, o si hay que vacunarse o no (cuántas dudas al respecto), tanto a nivel individual como colectivo, hay que echar mano de información y aplicarle el cálculo probabilístico. Para conocer los riesgos derivados de la vida y poder tomar decisiones informadas hay que tener una mínima capacidad de razonamiento probabilístico. Sin embargo, no estamos formados para navegar en un mundo presidido por la incertidumbre sino por el de la certeza. Y así nos va.
La interpretación del sistema de salud es un caso significativo de las carencias en el marco del razonamiento probabilístico. Aun así, ¿porqué somos tan diferentes y son poco efectivas las medidas de seguridad que han resultado válidas en otros sectores? Sin ánimo de exhaustividad, voy a intentar sistematizar las razones de esas diferencias; naturalmente que habrá muchas más. Pero las que a continuación se mencionan pueden constituir una buena base de para la explicación que se demanda. Cuando analizas la literatura relacionada con el asunto sobre el que versa esta entrada, identificas como más relevantes siete especificidades sanitarias típicas de sectores considerados, clásicamente, menos seguros, como el nuestro: 

• Heterogeneidad del riesgo: el riesgo no es comparable y uniforme entre especialidades médicas, tipos de pacientes y tipos de centros sanitarios. No hay dos pacientes iguales, ni las mismas patologías se manifiestan de forma similar y cada centro tiene sus peculiaridades, estructura y recursos distintos. 

• Variabilidad de las prácticas asistenciales con una regulación y una estandarización mínimas: es frecuente que varios médicos traten patologías idénticas en un mismo centro sanitario utilizando diferentes estrategias terapéuticas y medicamentos distintos. El solo hecho, por ejemplo, de duplicar el número de medicamentos existentes en el botiquín en un servicio clínico aumenta mecánicamente el riesgo de error iatrogénico. La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica (podríamos escribir mucho al respecto pero no hace al caso). 

• Difícil observación (y por tanto, identificación y medición) del error: por el hecho de la falta de definición explícita del mismo y sobre todo de la mezcla indescifrable (no es fácil deshacer el ovillo) de los tres tipos de fuentes de riesgos diferenciables: la enfermedad del paciente, la calidad de la decisión médica y la ejecución de esa decisión. 

• Inconvenientes de un servicio permanente, abierto las veinticuatro horas del día y que genera desfases horarios del personal con repercusión sobre la calidad de los cuidados. Recordemos de paso que los establecimientos de salud, sobre todo públicos, no pueden rechazar pacientes y en consecuencia no pueden regular los flujos de los mismos en función de la disponibilidad y horarios del personal (últimamente se denuncian situaciones deficitarias de profesionales). Todo ello puede conducir a estados de fatigas puntuales en el transcurso de las guardias o turnos, que pueden alterar la calidad de las decisiones de los cuidados o su ejecución. 

• Niveles de capacitación (competencia profesional): el sistema hospitalario es un sistema de riesgo donde los roles y las tareas de primera línea (servicios de urgencia, por ejemplo) son confiados, a veces (¿demasiadas?), a profesionales en formación. Estas responsabilidades no son apropiadas en relación al conocimiento y experiencia de los actores y son la consecuencia de un sistema preestablecido de aprendizaje, fruto de un legado histórico y cultural que puede ser agravado por la falta de personal. 

• La insuficiente formación continuada que a veces (¿muchas?) es impuesta y financiada con recursos ajenos a la propia institución sanitaria e interesados o la insuficiente formación específica en alguna materia concreta son también riesgos específicos que asolan a los pacientes en los centros sanitarios. 

• Transferencia inadecuada de tareas entre categorías profesionales, inconveniente motivado por la falta de personal en las instituciones: el déficit de ciertas categorías como enfermeras, matronas, etc., puede llevar a un deslizamiento de tareas hacia categorías distintas. La falta de “capacitación” de los residentes es también un claro ejemplo de movimientos de tareas. 

Estas y otras muchas variables conforman un sistema de salud inseguro alejado de las organizaciones que han tomado medidas para ser calificadas como ultra seguras y demostrado ser efectivas. Tratemos, entonces, en la medida de nuestras posibilidades y con el único fin de incrementar la seguridad de nuestros pacientes, de cambiar este orden de cosas y conseguir un modelo más seguro. Así sea.