Hoy tiene la amabilidad de contribuir a la difusión de la seguridad del paciente desde este blog, Alicia García Peso, Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) y Coordinadora de alumnos de TCAE en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Alicia forma parte del Grupo de Seguridad del Paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital. Esta técnico nos traslada de manera muy gráfica su aportación personal y como componente de diversos equipos de trabajo a la seguridad del paciente, en primer lugar, en su hospital y, después, por la experiencia transmitida al resto del mapa de centros de especializada del país.
El Hospital Universitario de Fuenlabrada, desde su apertura, identificó el ámbito de la seguridad de los pacientes como estratégico para ofrecer una atención de calidad a sus usuarios y optimizar protocolos de trabajo. De manera casi intuitiva se constituyeron grupos de mejora encaminados a definir nuevas líneas de actuación que propiciasen prácticas orientadas a controlar los riesgos.
Esta actitud proactiva en el ámbito de la seguridad de pacientes cuenta desde el principio inicios del apoyo de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Gracias Alicia; tu aporte como profesional de primera línea deviene muy importante para el día a día de la seguridad de los pacientes. Sin profesionales tan comprometidos como vosotros no seríamos capaces de desarrollar esta materia tan fundamental para nuestros pacientes, a los que estamos obligados.
“Ante
el error lo importante es analizar cómo y porqué fallaron las defensas, no
perseguir y castigar a los culpables”
La atención en la salud conlleva el riesgo de que ocurran eventos adversos (EA) que pueden ocasionar lesiones, discapacidades, e incluso la muerte a los pacientes.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por su gran complejidad y la gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones entre pacientes y profesionales, la gran cantidad de procedimientos que se realizan al día, el uso y manejo de fármacos especiales, la alta tecnología, las técnicas invasivas, momentos críticos de emergencia, personal de nueva incorporación de manera eventual, sobrecarga de trabajo, etc., hace que estas unidades especializadas se conviertan en ámbitos de alto riesgo para que se produzcan EA en pacientes en situación crítica.
La seguridad del paciente ya no es una moda; desde finales de la década de los 90, las organizaciones sanitarias comenzaron a prestar especial atención a la seguridad del paciente, a los procedimientos y a la atención asistencial proporcionada, así como a la identificación de incidentes, eventos adversos, consecuencias y posibilidad de mejora. La seguridad del paciente es un elemento clave y prioritario de la calidad asistencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió en el año 2002 un informe relacionado con la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente, siendo tajante en las siguientes afirmaciones: “las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar el paciente, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia”.
En el año 2008 se creó un Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente (GTSP) en la UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada, formado por un grupo multidisciplinar, al que pertenezco desde entonces.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por su gran complejidad y la gravedad de los pacientes, las múltiples interacciones entre pacientes y profesionales, la gran cantidad de procedimientos que se realizan al día, el uso y manejo de fármacos especiales, la alta tecnología, las técnicas invasivas, momentos críticos de emergencia, personal de nueva incorporación de manera eventual, sobrecarga de trabajo, etc., hace que estas unidades especializadas se conviertan en ámbitos de alto riesgo para que se produzcan EA en pacientes en situación crítica.
La seguridad del paciente ya no es una moda; desde finales de la década de los 90, las organizaciones sanitarias comenzaron a prestar especial atención a la seguridad del paciente, a los procedimientos y a la atención asistencial proporcionada, así como a la identificación de incidentes, eventos adversos, consecuencias y posibilidad de mejora. La seguridad del paciente es un elemento clave y prioritario de la calidad asistencial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió en el año 2002 un informe relacionado con la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente, siendo tajante en las siguientes afirmaciones: “las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar el paciente, pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia”.
En el año 2008 se creó un Grupo de Trabajo en Seguridad del Paciente (GTSP) en la UCI del Hospital Universitario de Fuenlabrada, formado por un grupo multidisciplinar, al que pertenezco desde entonces.
Una de las primeras cosas que se llevó a cabo fue el diseño de un “Plan de Gestión de Riesgos” y como primer paso, nos planteamos evaluar la situación de la que partíamos como Unidad y valorar así la percepción de todos los profesionales de la UCI. Realizamos un estudio de nuestros puntos fuertes y débiles, tanto internos como externos, utilizando la herramienta DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades). Se identificaron factores y áreas de mejora, trabajando en ellas con un cronograma de trabajo.
Otra de las líneas de acción fue la campaña de lavado de manos para la prevención de las Infecciones Nosocomiales con el lema: “Unas manos limpias son unas manos seguras”. En estrecha relación con el grupo de seguridad, se formó otro equipo de trabajo dedicado específicamente a la higiene de manos.
Llevamos a cabo un estudio cualitativo para conocer “la seguridad percibida” a pacientes y familiares, difundiendo dicho estudio y los resultados obtenidos al resto de profesionales de la Unidad.
Participamos en el proyecto “Bacteriemia Zero”, tras los buenos resultados, después llegó la puesta en marcha de “Neumonía Zero” (NZ) y este año, hemos empezado a trabajar en el nuevo proyecto nacional “Resistencia Zero”. Seguimos proponiendo nuevos proyectos de Seguridad en el paciente crítico y el próximo reto será las úlceras por presión (UPP).
También implantamos un “Plan de acogida de personal de enfermería de nueva incorporación en la UCI” con su correspondiente plan formativo y tutorización por personal experto. Recientemente, se revisó el "Protocolo de transporte hospitalario", con numerosas mejoras e implantación de un check list en la hoja de valoración del programa informático PICIS.
Dentro de esta línea estratégica de trabajo en el campo de la seguridad del paciente, el grupo diseñó y desarrolló un "Sistema de Notificación de Incidentes", anónimo, confidencial y voluntario. Con este sistema se conoce la epidemiología de los EA, permitiéndonos desarrollar estrategias y mecanismos de prevención; se trata de aprender de los errores, no buscar culpables.
Otra de las líneas de acción fue la campaña de lavado de manos para la prevención de las Infecciones Nosocomiales con el lema: “Unas manos limpias son unas manos seguras”. En estrecha relación con el grupo de seguridad, se formó otro equipo de trabajo dedicado específicamente a la higiene de manos.
Llevamos a cabo un estudio cualitativo para conocer “la seguridad percibida” a pacientes y familiares, difundiendo dicho estudio y los resultados obtenidos al resto de profesionales de la Unidad.
Participamos en el proyecto “Bacteriemia Zero”, tras los buenos resultados, después llegó la puesta en marcha de “Neumonía Zero” (NZ) y este año, hemos empezado a trabajar en el nuevo proyecto nacional “Resistencia Zero”. Seguimos proponiendo nuevos proyectos de Seguridad en el paciente crítico y el próximo reto será las úlceras por presión (UPP).
También implantamos un “Plan de acogida de personal de enfermería de nueva incorporación en la UCI” con su correspondiente plan formativo y tutorización por personal experto. Recientemente, se revisó el "Protocolo de transporte hospitalario", con numerosas mejoras e implantación de un check list en la hoja de valoración del programa informático PICIS.
Dentro de esta línea estratégica de trabajo en el campo de la seguridad del paciente, el grupo diseñó y desarrolló un "Sistema de Notificación de Incidentes", anónimo, confidencial y voluntario. Con este sistema se conoce la epidemiología de los EA, permitiéndonos desarrollar estrategias y mecanismos de prevención; se trata de aprender de los errores, no buscar culpables.
Utilizamos habitualmente una serie de herramientas muy útiles como son el AMFE (Análisis de los modos posibles de Fallo y sus Efectos), desarrollando la gestión proactiva de riesgos con aquellos procesos que más nos preocupa o que requieren especial atención, junto con el ACR (Análisis de Causa Raíz), donde analizamos incidentes y eventos adversos notificados en la UCI.
Llevamos más de seis años trabajando por la seguridad del paciente, porque se ha convertido en un compromiso en cada uno de nosotros. Para conseguir todos los objetivos que nos marcamos debemos insistir en la necesidad primordial de construir una “Cultura de Seguridad del Paciente”, que aunque resulte complejo, es necesario.
Llevamos más de seis años trabajando por la seguridad del paciente, porque se ha convertido en un compromiso en cada uno de nosotros. Para conseguir todos los objetivos que nos marcamos debemos insistir en la necesidad primordial de construir una “Cultura de Seguridad del Paciente”, que aunque resulte complejo, es necesario.
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