Mirar hacia atrás

El protocolo ALARM ha sido diseñado por la Clinical Safety Research Unit del Imperial College de Londres con el fin de ser utilizado para el análisis de incidentes adversos en pacientes hospitalizados. El método ALARM, desarrollado por Charles Vincent, publicado en el año 1998 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1112945/), se basa en el modelo del queso suizo de Reason que se representa a continuación: 

Como conocen, este modelo se basa en tres puntos fundamentales; 

1. Todos los profesionales cometen errores. Es impensable la infalibilidad. Los denominados fallos latentes, son muy visibles y se manifiestan, salen a la luz.
2. La seguridad del paciente se escuda en las denominadas "defensas", es decir, procesos  organizados para recuperar los errores de estos profesionales. Por ejemplo, un farmacéutico recibe y controla una prescripción médica nada legible por mala letra, es decir, actúa (se pone en contacto con el prescriptor) antes de que el error pueda materializarse. Afortunadamente el sistema de salud que se trate posee múltiples barreras defensivas.
3. El diseño, organización y gestión del trabajo influyen decididamente sobre la frecuencia, gravedad y tipo de error cometido por los profesionales. 

Según este modelo, la asistencia sanitaria es un sistema complejo, con múltiples etapas, pero también con múltiples barreras defensivas. Los errores solamente puede dañar al paciente cuando todas las defensas fallan al tiempo, y el error atraviesa todos los “agujeros” de las barreras defensivas del sistema. Estos “agujeros” están conformados por fallos latentes que subyacen en el sistema, relacionados con la organización, procedimientos de trabajo, tecnología, condiciones laborales, etc., y que favorecen que ocurran los errores humanos o no son capaces de detenerlos o corregirlos. Por otra parte, están los errores activos, de los profesionales que trabajan en el sistema. 

Cuando se produce un fallo no se debe buscar quién lo ocasionó, sino que interesa analizarlo para identificar cómo y por qué se ha producido. Esta teoría es bien conocida por los que se dedican la gestión de riesgos clínicos o nos preocupamos por la seguridad de los pacientes. En resumen, los errores humanos deben ser vistos como consecuencias, y no como causas, pues tienen su origen en factores contributivos existentes en el sistema.

El método ALARM (revisado posteriormente en el denominado Protocolo de Londres) constituye una herramienta eficaz para detectar el origen de estos fallos latentes de la organización y/o gestión, en el escenario que estudiemos, el de nuestro trabajo. Consiste en analizar los siguientes apartados por cada evento adverso detectado: 

1. - Gestión de pacientes: comportamiento, gravedad del proceso, complejidad, lenguaje, comunicación, etc. Sin ser exhaustivos:

·           Características del paciente

·           El paciente no es capaz de comunicarse o entender a los médicos o a la enfermería.

·           Personalidad o factores sociales.

·           Comorbilidad como factor contribuyente importante.   

·           Otras características del paciente.

2.- Factores de la tarea y la tecnología: protocolos existentes y escritos, diseño de la tarea y claridad de la estructura, confiabilidad de las pruebas diagnósticas, instrucciones contradictorias:

·           Procedimiento nuevo, no probado o difícil.

·           Evidencia de carencia de protocolos o guías o de su uso.  

·           Resultados de las pruebas no disponibles, difíciles de interpretar o inexactos.   

·           Mal diseño o estructura del procedimiento.   

·           Otros factores del procedimiento.

3. - Factores Individuales: competencia, formación, habilidades, idiosincrasia y características individuales.

·           Miembros del Servicio trabajando en algo en lo que no tiene experiencia. 

·           Falta de conocimientos.  

·           Falta de habilidades.

·           Problema de actitud y motivación. 

·           Guardia larga, turno largo, bajo presión.  

·           Otros factores individuales del equipo.

4. - Factores del trabajo en equipo: ambiente de trabajo, supervisión, comunicación, consistencia del equipo, etc. A modo de ejemplo: 

·           Pobre trabajo en equipo.

·           Supervisión inadecuada. 

·           Pobre comunicación verbal.   

·           Transferencia de guardia inadecuado.   

·           Mala comunicación escrita (defectos en la historia clínica).   

·           Otros factores de equipo.

5. - Ambiente de Trabajo: personal suficiente, mantenimiento, soporte administrativo, carga de trabajo, etc. Por ejemplo:

·           Equipo no disponible o defectuoso.  

·          Problemas con la provisión u horario de los servicios ( parte quirúrgico, pruebas de laboratorios).  

·           Inadecuado funcionamiento de los servicios centrales  ( farmacia, banco de sangre u hosteleria).  

·           Staff inadecuado en el momento del evento adverso

·           Factores relacionados con la hora del evento adverso (hora del día y día de la semana)  

·           Otros factores del ambiente de trabajo

6. - Factores de la Organización o la Gestión y el entorno: tiempo de trabajo, estrategias, metas, constitución de equipos, guardias, estilos de dirección, economía y regulación legal. Verbigracia: 

·           Falta de recursos esenciales (camas de UCI)  

·           Mala coordinación entre Servicios.   

·           Liderazgo inadecuado.  

·           Otros factores de organización o gestión.

El método no busca una causa latente única como ocurre cuando utilizamos el análisis causa-raíz; tampoco ambiciona hallar la relación causa efecto entre las diferentes etiologías. El modelo de Reason en el que está basado es el de las múltiples causas, cada una independiente, pero cuya suma conduce a atravesar los agujeros y generar el error. 

ALARM tiene como objetivo principal explicar este conjunto de causas, su complejidad y su concatenación para provocar el error. Asimismo pretende interrogar mediante entrevistas a todas las personas que han podido intervenir o influir en la génesis del evento adverso, en un plazo de tiempo determinado y volviéndoles a entrevistar tantas veces como haga falta en función del desarrollo del análisis o investigación. Cuando el proceso investigado se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado. 

El grupo de Vincent consideró el análisis causa raíz demasiado sencillo, ya que generalmente existen varios factores contribuyentes que actuando en cadena dan lugar al suceso y además es equívoco, porque el objetivo fundamental no es encontrar la causa, sino descubrir los problemas existentes en el sistema para después solucionarlos. 

Este método abriría una ventana en el sistema, un “análisis de sistema”, que permite ver sus fallos y carencias. En este caso, el símil gráfico es el queso suizo. El análisis se hace en dirección contraria a la trayectoria del incidente: partiendo del suceso se examinan las diferentes láminas, comenzando por los factores contribuyentes que influyeron en la conducta del profesional de primera línea y los del resto del equipo, factores latentes existentes en el tipo de tarea, etc., hasta llegar a los factores del contexto (institucionales, de la organización). 

La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios o similares. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que ésta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas, porque la asignación inmediata de culpables distorsiona y dificulta una investigación seria y reflexiva. 

Reducir efectivamente los riesgos y errores implica tener en cuenta todos los factores, modificar el entorno y acometer la solución a las errores por acción u omisión de las profesionales. 

La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe incorporar información variada que incluya la priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad de los pacientes, listado de acciones para modificar favorablemente cada factor cooperador identificado, asignar un responsable de acometer las acciones, cronograma, recursos necesarios  seguimiento y reevaluación de la efectividad de las medidas emprendidas

El aprendizaje a través este método es bueno, rápido y explícito; sin embargo, es más complejo que un análisis superficial de causas (lo que se suele hacer, desgraciadamente). Hay que asimilar que los factores latentes que se identifican son difícilmente modificables por actuaciones directas; por ello, la responsabilidad de su cometido debiera recaer en el responsable de la gestión de riesgos o la seguridad del paciente del centro. Por ejemplo, los estilos de dirección son difícilmente modificables por el análisis de un caso concreto y las recomendaciones derivadas de ese análisis. Tanto más cuando estamos actuando sobre causas no directamente implicadas en la comisión del error, con la fácil y equivocada tendencia de nuestros directivos y profesionales de señalar al culpable directo del error, aquel que directamente lo ejecuta. No es fácil. Por eso, probablemente, en nuestro país y en nuestro medio se utiliza muy marginalmente. 

Como ya sabemos es cuestión de cultura. Y de tiempo; y ser conscientes de que hay un camino por recorrer. Me limito a dar a conocer métodos que pueden ser útiles en determinadas circunstancias o situaciones. Sólo eso. Ya dije en la presentación del blog que no pretendía innovar ni ser original; gurús para eso tiene la materia. Solo, modestamente, aportar herramientas que puedan ser utilizadas en un momento determinado. 

En otro orden de cosas, ¿os llegará el verano? Buen fin de semana.