Ideas para avanzar

El sistema de salud es de alto riesgo; en esto estamos casi todos de acuerdo. Las cifras conocidas, exponente probablemente solo de una parte del problema (la cima del iceberg) son muy significativas. Uno de cada diez pacientes que ingresan en cualquier hospital de la geografía española sufre un evento adverso; una unidad de 30 camas va a ser testigo de una desviación asistencial cada semana y la mitad de los errores médicos, en los hospitales, son “potencialmente evitables”. Podría seguir pero todos los que estas líneas leen, saben de la magnitud y transcendencia del problema. Sin embargo, su abordaje resulta mucho más arduo, más difícil que en cualquier otro sector que produzca riesgo. Y muchas veces te preguntas, ¿porqué ocurre esto? Trato de responder en parte esta pregunta. 

Quizás, en primer lugar, habría que invocar la confusa definición del error que en el terreno de la salud es difícil porque se puede entremezclar la propia evolución errática de la patología que hace que fácilmente se pierda la trazabilidad del proceso y la posible relación causa efecto entre el acto asistencial y el resultado no esperado (salvo una evidencia muy manifiesta).
Error sería el acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso que vendría definido como el daño no intencionado causado durante o a consecuencia de la atención sanitaria y no relacionado con la evolución o posibles complicaciones de la enfermedad de base del paciente.

Por otra parte el concepto de complicación, definido como alteración del curso de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica, así como de la reacción adversa que se considera como daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento. 

Otro factor que habría que alegar es el de la propia asunción de riesgos que en medicina es muy superior al de otros sectores habida cuenta el pilar ético asistencial que lo sustenta. En cualquier industria, el fundamento de la gestión de riesgos se fundamenta, si la probabilidad de un peligro es elevada, en su eliminación. Ahora que desgraciadamente está de moda, si el banquero que ha de conceder un préstamo considera que el cliente es un moroso antiguo y en ocasiones anteriores ha tenido dificultades para devolver el crédito o no lo ha hecho, no le concede el préstamo, medida con la cual elimina el riesgo. Ambientes de incertidumbre, de poca certeza, gustan poco a estos sectores  industriales que evitan a toda costa ese riesgo que ellos, a través de diferentes técnicas y herramientas, han detectado y considerado como elevado e inaceptable.
Pero claro, un accidentado en urgencias de un hospital, aún a sabiendas de que su porcentaje de curación es bajo, debido a las lesiones que ha sufrido, no se da la vuelta y se marcha a su casa para evitar los riesgos en que va a incurrir con el tratamiento a recibir. Tampoco los profesionales o la institución puede no admitirlos ya que el deber de los mismos (al menos en centros públicos, al menos de momento), es atenderlos integralmente. Es ingresado y... que "no nos caiga el cielo encima de nuestras cabezas".

El riesgo en el sistema de salud es múltiple, a veces antagónico, muy ligado a los conocimientos y destrezas (arte) de los profesionales que te atienden, de los recursos y tecnologías disponibles, de la buena comunicación que exista entre los diferentes actores profesionales que intervienen en el proceso, la propia implicación del paciente en su proceso y, naturalmente, la patología en si misma;  múltiples variantes difíciles de gobernar para que el engranaje de la cadena asistencial esté en perfectas condiciones. 

Conocemos la frecuencia de aparición de eventos adversos; desgraciadamente no el momento (cuando) en que van a ocurrir y, afortunadamente, los eventos con consecuencias graves se presentan espaciados en el tiempo, salvo en situaciones especiales, concretas como lo puedan ser en el caso de la sangre contaminada (Francia) o infecciones nosocomiales que afecten a múltiples pacientes en la misma época. Al contrario, en las industrias a las que nos hemos referido, cuando ocurre un accidente de interés mediático, la tragedia es relevante y los resultados no deseados elevados (accidente de avión, por ejemplo). 

Cuando el error se materializa todo se derrumba; en el hospital y en el centro de salud, un evento adverso de consecuencias graves hace tambalear las estructuras, sus cimientos. Se buscan culpables las más de las veces, no se persiguen soluciones. Los profesionales son considerados segundas víctimas (creo que víctima hay una, pero bueno, acepto "pulpo como animal de compañía") de este accidente. Pero, como no se ponen en marcha medidas, no podremos evitar, en absoluto, repeticiones, nuevos accidentes similares o con la misma raíz. 

¿Qué sabemos y qué podemos hacer?

Se sabe que la ocurrencia de errores es difícil achacarla a la falta de conocimientos, pericia o destreza de los profesionales. La mayoría de las veces la causa de ese error hay que centrarla en una mala organización de los recursos o falta de coordinación del proceso asistencial. Por tanto una de nuestras armas de actuación más potente radica en mejorar la asistencia del proceso, en dirigir nuestros esfuerzos en hacer más segura la trayectoria del paciente en su contacto con el sistema sanitario. Por ejemplo, ¿para cuándo dejaremos de organizar nuestros centros en base a colectivos profesionales (médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.)?; ¿para cuándo los directivos de los centros sanitarios dejarán de representar los intereses de esos grupos a los que deben dirigir y no los del conjunto de la institución? ¿Quién es el responsable del paciente como un todo, es decir, de esas variadas y multidisciplinares actividades que le afectan?

Nuestra organización se encuentra estructurada en franjas verticales diseñadas por y para categorías profesionales lo que incrementa la fractura entre ellos y entre los distintos directivos encargados de esas líneas productivas estructurales. Ellos visualizan la organización a través de los intereses de esos colectivos y no de los pacientes o el conjunto de la institución. Y aunque se sobrevive gracias a la labor de los profesionales, éstos no pueden más que preocuparse por el buen resultado de la actividad individual que han efectuado, pero no del conjunto de ellas. En este terreno es complicada la detección de errores en el transcurso del proceso por lo que solo se visionarán cuando se haya materializado, es decir, cuando el error se manifieste. 

Una cuestión a mejorar, bajo mi punto de vista, pasa por el incremento de la capacitación de los profesionales para trabajar en equipo ya que se conoce que los incidentes y accidentes son provocados muchas veces por una mala comunicación. Esto tiene como consecuencia inmediata la falta de transmisión del conocimiento y del estado de los riesgos entre profesionales y de éstos hacia los pacientes. Una herramienta muy útil es la notificación de incidentes, asunto sobre el cual ya escribí en este cuaderno de seguridad de los pacientes. La comunicación entre profesionales y la notificación forman los integrantes principales de la cultura de seguridad necesaria para poder intercambiar información sobre errores y el aprendizaje de ellos; estamos lejos de conseguir ese ideal aún, pues prevalece una cultura carente de transparencia en la actualidad. Además esa transparencia que se reclama choca mucho con el concepto de libertad que demandan los profesionales y con el de autonomía y confidencialidad que amparan al paciente y los datos que le conciernen. 

Otro bloque de progreso pasa por la participación efectiva de los pacientes en las decisiones que conciernen a su propia salud y los riesgos a los que se enfrentan cuando contactan con el sistema sanitario. Deben ser capaces de hablar, de expresarse con libertad, de hacer llegar a los profesionales y directivos sus preferencias, sus inquietudes, todo aquello que mejore su proceso asistencial. Como aparece en el blog  Cæteris Disparibus de mi amigo virtual Dr. Luis Neira y su esposa Dra. M Teresa Bernal (título, es lo normal) y aunque en otro sentido, <<un paciente ya no “empoderado” como dicen los pedantes sino “con pleno poder” en sus decisiones>>.
También hay que avanzar en la comunicación de los resultados no deseados cuando ocurren desde los profesionales hacia los pacientes o sus familiares. Con la entrada titulada "Lo siento" pretendí remover conductas al respecto.
Tema importante es el de la innovación tecnológica y la formación continuada; en el campo de la salud se ha establecido que el promedio del conocimiento actualizado está en torno a los cinco años y ésta consideración es un punto crítico para la seguridad de los pacientes. Lo mismo cabe decir de la renovación tecnológica (pero no de la tecnolatría, sobre la que escribiré otro día) que es tan rápida que es muy difícil, por no decir imposible, que los profesionales puedan estar al día de las mismas. Para no perjudicar a los pacientes debemos introducir en nuestro bagaje de formación las técnicas de simulación para evitar al máximo la experimentación sobre pacientes reales. Eso es seguridad clínica. 

Ideas que se encuentran, en parte, en marcha; nada novedosas, ninguna acabada, culminada. Pero ya sabemos, la seguridad de los pacientes es un recorrido, un camino sin final, que hay que andar, todos juntos, los distintos estamentos cogidos de la mano en un mismo sendero, mirándose a los ojos, siendo transparentes y honestos, entre ellos, con los demás, con los pacientes.