Comiogenia, dyspraxis e iatrogenia

Iatrogenia, también llamado acto médico dañino, deriva de la palabra iatrogénesis que tiene un significado literal de "provocado por el médico o sanador" (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis, ‘crear’). Se refiere, en términos generales, a los posibles daños que un paciente pueda sufrir como consecuencia de la prescripción y la aplicación de tratamientos para curar alguna enfermedad. Es un estado de enfermedad provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo, terapeutas, psicólogos, enfermeras, etc.

Algunos quieren también apreciar diferencia entre los dos conceptos que siguen. 

La mala práctica (dyspraxis) la entendemos como deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de calificación similar, en idénticas circunstancias. En tanto que la iatrogenia la podemos referir a "la acción adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud". Sin duda, en la malpraxis, hay actuaciones incorrectas que pueden provocar efectos iatrogénicos, estableciéndose así una diferencia: la iatrogenia como consecuencia o efecto negativo de una acción correcta, adecuada, incluso, la indicada; y el daño como la consecuencia negativa de un acto incorrecto, errático, negligente, imperito o impropio.

Hasta aquí, ¿qué aporto con esta entrada? Poquito o nada. 

Sin embargo, el otro día, paseando por la red con el ánimo de buscar información para aprender y compartir, encuentro que unos autores ingleses, Sharpe V. y Faden A. (Medical Harm: Historical, Conceptual, and Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. Cambridge University Press, 1998, reprinted 2001, digital printing 2007) han propuesto el término “comiogénico” (del griego Komein, misma raíz que en nosocomio o manicomio) para referirse a todos los proveedores de salud y agentes que potencialmente pueden causar daño a los pacientes que reciben atención en el sistema sanitario. Consideran que el término “iatrogénico” es restrictivo e inadecuado porque el médico u otros profesionales sanitarios no son los únicos responsables de la debida atención al paciente si no que intervienen un elenco de posibilidades peligrosas que pueden provocar un evento adverso. Y es cierto, como bien sabemos quienes estamos interesados por la seguridad de los pacientes y la gestión de riesgos sanitarios. 

En 1976 Ivan Ilich en su libro “Némesis Médica” criticaba la “industrialización de la medicina” y la iatrogénesis clínica causada por tratamientos ineficaces, tóxicos o de riesgos. Términos que hoy en día -37 años después- vuelven a estar vigentes. llich ya escribía sobre la denominada medicina basada en la evidencia mucho tiempo antes que fuera popularizado entre nosotros el término. Lo traigo a colación en esta entrada por su famosa clasificación de modos de producir iatrogenia médica: la clínica (el daño provocado por los tratamientos), la social (resultante de la medicalización de muchos aspectos de la vida, como el nacimiento, el sexo o la muerte) y el cultural, el más perjudicial, porque desancla la manera tradicional y clásica de afrontar las enfermedades y síntomas derivados. Desde entonces estamos debatiendo estos asuntos; igual resulta interesante leerse el libro “Némesis médica” y sacar conclusiones (http://www.casadellibro.com/libro-nemesis-medica/9789682700057/228604).

En el libro “Medical Harm” (http://www.amazon.com/books/dp/0521634903), Sharpe y Faden escriben sobre los eventos adversos o incidentes que las personas atendidas en los hospitales pueden llegar a sufrir y que esos resultados no deseados pueden llegar a ser directamente achacables a los profesionales sanitarios o no sanitarios. Como posible agente productor de ese daño a los pacientes, sitúa a todos los profesionales del centro en estudio, tanto directa como indirectamente. 

Para Sharpe y Faden el término iatrogénico (daño provocado por acción médica) es limitativo, insuficiente y no es el más correcto ya que no tiene en cuenta el rol de los proveedores no médicos o no sanitarios que también pueden -y de hecho lo hacen- causar daño al paciente. Por eso estos autores proponen el concepto de comiogénico (del griego komein, cuidado, atención, como en nosocomio) que incluye a todos los proveedores responsables del cuidado de los pacientes, tanto sanitarios como no sanitarios. Es decir comiogenia provocada por personal sanitario pero también por profesionales de la administración, técnicos ingenieros, de mantenimiento y proveedores de tecnologías, fármacos, aparataje e instrumental médico y su cuidado. 

La comiogenia se refiere a los efectos negativos de la atención y tratamiento experimentados por el paciente en un establecimiento de salud. O sea, lo que nosotros consideramos en la literatura de seguridad de los pacientes un evento adverso, cualquiera que sea su causa, es decir, en un sentido amplio. 

La debida atención y por ende la prevención de un daño comiogénico comienza con la obligatoriedad de la permanente actualización profesional de médicos y enfermeras. Pero el paciente puede verse afectado por múltiples causas diferentes a la actuación del propio profesional sanitario; así tenemos eventos adversos causados por equivocaciones en la toma de decisiones directivas, fallos en la organización del sistema, diseños de procesos inseguros, déficit de protocolos, falta de supervisión de médicos y enfermeras en prácticas y un sinfín de razones no clínicas. 

Sharpe y Faden centraron la comiogenia en tres problemas concretos: las infecciones nosocomiales, los efectos adversos de los medicamentos y la cirugía innecesaria. 

La prevención de la iatrogenia se correspondería con la seguridad clínica o asistencial y la de la comiogenia, con la seguridad general. 

La seguridad de los pacientes depende de muchos factores, tales como la disponibilidad de un nivel suficiente de recursos tanto materiales como humanos, suficiente financiación o presupuestación, es decir, número suficiente de profesionales bien formados, instalaciones adecuadas, uso de material y equipos técnicos y fármacos contrastados y seguros (es muy importante el circuito de los fármacos en materia de seguridad de los pacientes), establecimiento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos normalizados (directrices, protocolos o guías de práctica clínica), reparto claro de tareas y responsabilidades entre profesionales y categorías, sistemas de información y cuadros de mando adecuados, documentación fiable y disponible, bien confeccionada y custodiada, y buena comunicación, tanto entre los equipos e individuos encargados de prestar la atención sanitaria como con el paciente. 

Si se sitúa la seguridad de las personas (pacientes) en primer plano, se requiere que la gestión de riesgos sanitarios se interese también por el conjunto de riesgos existentes en cualquier empresa, ya que pueden tener consecuencias en el tratamiento de los pacientes. A modo de ejemplo, un riesgo financiero se materializa en reducción presupuestaria que suele conllevar la falta de efectivos humanos o un clima enrarecido entre categorías de profesionales. Todo ello afecta la calidad de los cuidados, existe un peligro de interrumpir la continuidad de la prestación sanitaria por falta de material, etc. 

La tipología de los riesgos hospitalarios se gestiona de diferente manera (riesgo estructural y de incendio, robos, riesgos de medicamentos, infecciones nosocomiales, riesgos transfusionales, ligados al uso de material, riesgos para el personal, riesgos informáticos, etc.) habida cuenta su diversidad y, por tanto, su heterogeneidad. Por esta misma razón, los actores que intervienen en esa gestión son multidisciplinares: directivos, profesionales sanitarios y no sanitarios, ingenieros, asesores jurídicos, especialistas en medicina preventiva y salud laboral, inspectores sanitarios, ingenieros, informáticos, etc. 

Actuando mediante diferentes métodos, la evaluación de las prácticas profesionales, los programas de calidad, los sistemas de vigilancia sanitaria, la lucha contra las infecciones nosocomiales, los sistemas de acreditación, el control de los riesgos de explotación (incendios, inundaciones, etc.)  y otros, se intenta mejorar la calidad de los cuidados teniendo en cuenta la dimensión seguridad de manera prioritaria.