La cenicienta

Leo con horror la siguiente noticia: "al menos 37 personas han fallecido a causa de un incendio registrado el pasado 13 de septiembre de 2013 en un hospital psiquiátrico de la provincia rusa de Novgorod (centro), lo que supone el tercero de estas características que se produce en Rusia en lo que va de año".
El primero y más grave, con 38 fallecidos, ocurrió el 26 abril en un hospital psiquiátrico de la región de Moscú. En el segundo, el 1 de mayo, murió una persona en el incendio registrado en una clínica psiquiátrica del pueblo de Burnak, en el distrito Zherdevski en la región de Tambov, que obligó a evacuar a otros 52 pacientes.
La fallecida era una paciente que incendió su colchón mientras fumaba en su cama" (este hecho me trae a la memoria mi estreno como Director Gerente en un hospital hace ya mucho tiempo, en el que, a las pocas horas de tomar posesión, se quemó un ala del hospital por el incendio de un colchón por fumar el paciente en la cama; afortunadamente no pasó nada grave, al menos en términos de daños o lesiones).



Otros han sido los incendios más graves, con víctimas mortales, registrados en psiquiátricos en el mundo en las dos últimas décadas:

· 19 de abril de 1993.- Mueren 35 enfermos mentales en un hospital psiquiátrico de Nonsan (Corea del Sur) por asfixia, al no poder escapar por estar atados de pies y manos.

· 25 de junio de 1993.- Diecisiete muertos y 35 heridos tras un incendio registrado en un centro psiquiátrico de Bruz, al noroeste de Francia.

· 6 de agosto de 2001.- Un incendio en el hospital psiquiátrico de Badshah, en Erwady (Madrás) deja 25 muertos y 5 heridos en la India.

· 16 de diciembre de 2001.- Diecinueve muertos en un incendio en un centro psiquiátrico de San Gregorio Magno (Italia).

· 12 de diciembre de 2003.- Treinta pacientes muertos en un internado para enfermos psiquiátricos discapacitados en Bielorrusia, debido a un incendio provocado por un paciente pirómano.

Estas tristes noticias me invitan a reflexionar sobre la gestión de los riesgos en la salud mental, muy poco evolucionada. Nada voy a comentar en esta entrada sobre seguridad estructural de los edificios; probablemente sea objeto de otro escrito. La seguridad de los pacientes en salud mental ha sido poco desarrollada aunque tampoco tanto como pudiera parecer a tenor de las noticias antes referidas. Una persona afectada de cualquier disfunción de orden mental, como es obvio, debe disfrutar de todos los derechos sanitarios (y no sanitarios) inherentes al conjunto de ciudadanos. La atención sanitaria a estos pacientes puede efectuarse en los servicios de urgencias, en las unidades de hospitalización de hospitales generales, en las consultas externas o en hospitales psiquiátricos. Mención especial merecen los centros de salud mental que reciben pacientes derivados desde las unidades de hospitalización psiquiátrica, centros de atención primaria o directamente, convirtiéndose en el primer escalón indispensable para este tipo de asistencia.
La National Patient Safety Agency (NPSA) del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido publicó en 2005 un documento denominado “Siete pasos para la seguridad del paciente” en el que se exponen herramientas útiles para la gestión de los riesgos asociados a la asistencia (su contenido pueden leerlo en la sección documentos de este blog). Esta misma agencia en 2006 publicó un documento titulado “Con la seguridad en mente: Servicios de Salud mental y seguridad del paciente” (veáse), convirtiéndose en el primer informe y, por tanto como referencia a nivel mundial, de un sistema nacional de información sobre incidentes en seguridad del paciente en salud mental. Este referente establece la posibilidad de implantar medidas para prevenir la nueva aparición de eventos no deseados. Los usuarios de servicios de salud mental, especialmente agudos, son vulnerables a gran número de riesgos potenciales. A menudo estos riesgos son secundarios a su propio comportamiento o a la conducta de otros pacientes ingresados con ellos (por ejemplo autolesiones, agresión o violencia o desinhibición sexual) o se derivan directamente de su propia enfermedad. También los eventos adversos pueden estar relacionados con el tratamiento que reciben o los cuidados que les prestan. Todo ello hace que pacientes con trastornos mentales se conviertan en uno de los más vulnerables en cualquier sistema de salud. Y a pesar de este innegable premisa, no se conoce una especial preocupación de los poderes públicos por abordar este problema con tan gran impacto. Una dificultad que impide entender bien la dimensión de este asunto es la circunstancia de que los diversos actores que influyen o intervienen en el proceso de atención al paciente (personal sanitario, familiares, fuerzas de orden público, jueces, etc.) se guían por normas de referencia y protocolos de actuación muy variados. No existe un mecanismo transparente, que facilite una rápida actuación y que protocolice de manera eficaz la responsabilidad en los distintos ámbitos competenciales. Esto ocasiona perjuicios serios a los pacientes como pueden ser una espera no aceptable en su atención, una descoordinación de organismos y con respuestas, a veces, no acordes con las necesidades asistenciales, en definitiva, un cúmulo de circunstancias adversas que empeoran notablemente un subsistema de salud que desconozco si tiene, entre sus principales metas, al paciente como centro de la atención.



Cuatro son los tipos de incidentes más comunes (constituyen el 84 % del total de las notificaciones) comunicados en los servicios de salud mental según el informe técnico antes reseñado: accidentes del paciente, comportamientos antisociales o agresivos, autolesiones y fuga. La mayoría de los incidentes notificados no llevaban asociado daño, o este podía ser calificado como leve, salvo en el 2 % de los casos en los que el resultado final pudo ser calificado de carácter grave o la muerte. Es probable que exista una baja notificación por un generalizado y extendido déficit de cultura de seguridad.
Los incidentes acontecen con mayor frecuencia en las unidades de hospitalización, lugar donde estos pacientes reciben la atención médica y los cuidados en las fases agudas de sus procesos.
Otro mecanismo válido para conocer la realidad de los eventos adversos en salud mental pueden encontrarse en las bases de datos de litigios o reclamaciones; la literatura señala una alta proporción de demandas relativas a autolesiones. Las demandas se refieren a presuntos fallos en la prevención de estas lesiones o suicidios (déficit de vigilancia); también se denuncian fallos en el diagnóstico que implican un equivocado tratamiento, abusos de pacientes (relaciones impropias y/o agresiones sexuales) y errores de medicación.
¿Cómo hacer más seguras las unidades de hospitalización o los hospitales psiquiátricas? En grandes líneas se debería abordar de manera preferente la mejora del entorno físico que incluya medidas de seguridad estructurales que adopten herramientas preventivas capaces de anticiparse a los riesgos inherentes a la conducta o reacciones imprevisibles, en ciertos casos, de estos pacientes. Resulta primordial mejorar los ratios de personal para que dediquen más tiempo a los pacientes a la vez que se antoja importante velar por la propia seguridad de estos trabajadores. Finalmente convendría estudiar y poner en marcha normativas de rango legal concretas y específicas para el sector capaces de mejorar la seguridad de las unidades, pabellones o de los hospitales monográficos.
Algunas estrategias consensuadas por la Servicio Extremeñ de Salud para la disminución de los errores son (Seguridad del Paciente y Gestión de Riesgos en Salud Mental):

• Limitar las horas de trabajo ininterrumpido para disminuir estrés y fatiga
• Adecuar el entorno a las prácticas asistenciales.
• Mejorar los aspectos relacionados con la comunicación.
• Asegurar la formación continuada y aprendizaje supervisado.
• Aumentar la capacidad de autogestión y participación de los pacientes.
• Establecer manuales de organización funcional de los dispositivos.
• Protocolizar las prácticas y situaciones de riesgo.
• Fomentar un entorno de aprendizaje.

Existe en el NHS un Servicio de Gestión de la Seguridad y especialistas locales en gestión de riesgos en salud mental. Este Servicio del sistema de salud británico se constituyó en diciembre de 2003 y tiene como responsabilidad la política y estrategias de actuación relativas a la gestión de la seguridad y el cometido de proteger a las personas afectas para alcanzar altos niveles en la atención sanitaria de estos pacientes. Una pieza clave de su estrategia fue la introducción de especialistas locales en la gestión de la seguridad (LSMS) para proporcionar experiencia y técnicas específicas.

Ojalá estas líneas aporten un grano de arena para concienciar a nuestros directivos y profesionales sobre la necesidad de abordar la seguridad de los pacientes en el área de la salud mental. Terreno para sembrar existe y la tierra parece abonada para que se pueda conseguir lo antes posible una cosecha deseada. Y aunque no debiera ser así, que sirva para acrecentar los derechos de estas personas, iguales a los que nos protegen a todos.