¿Se aprende de las catástrofes?

Es difícil para mi escribir esta entrada pero al mismo tiempo algo me conduce a expresar lo que siento, desde una perspectiva personal y de entusiasta defensor de la seguridad de los pacientes, ante los desgraciados hechos acaecidos el mes de julio en la Comunidad Autónoma de Galicia. Transcurrido algo más de un mes me atrevo a poner negro sobre blanco las reflexiones que me sugiere esta y otras catástrofes ocurridas no hace mucho tiempo en nuestro país. El pasado 24 de julio la conmoción por el accidente de Santiago nos sacudió a todos sin excepción. Inmediatamente se atribuyó la causa del accidente al exceso de velocidad consecuencia del error humano. También es cierto que enseguida se invocaron las "leyes de Reason" y comenzó a prevalecer la teoría de que la realidad de los accidentes es siempre más compleja que la recurrencia al simple error humano. El transporte ferroviario, al igual que el aéreo, son sistemas diseñados dentro del umbral de la "ultra-seguridad" debido a las consecuencias catastróficas de un potencial accidente. Es decir, tienen que ser capaces de realizar más de un millón de actividades sin sufrir un accidente, de manera que ningún fallo aislado, incluido el error humano, ocasione la catástrofe (ver entrada en este blog titulada "paradojas de la seguridad"). Una primera aproximación al objetivo de este escrito: el número de damnificados lo componen 79 fallecidos y aproximadamente 150 heridos que nos han hecho estremecer. Da igual el estudio sanitario con el que se quiera comparar; la Asociación Americana de Médicos (abril de 2013) estima que se producen 40.000 a 80.000 fallecimientos al año por errores médicos. En su cifra más baja, es como si se produjeran en aquel país más de un accidente similar y con desgracias parecidas al del accidente de Galicia (número de fallecidos) al día. Y sin embargo, el sistema sanitario es demasiado opaco para que estas cifras se hagan públicas y se adopten las medidas adecuadas para convertir el sistema de salud en un modelo de los considerados "ultraseguros". Se precisa, pues, de una mayor visualización, más transparencia en sanidad para progresar, para mejorar, para avanzar en seguridad de los pacientes.



El modelo conceptual de análisis de accidentes se basa en que éstos ocurren por la coincidencia de un conjunto de factores necesarios que se denominan "fallos latentes", presentes en el sistema a la espera de un gatillo que los genere. Ese detonador suele ser una actuación humana equivocada atribuible al profesional de primera línea. Este mismo modelo etiológico ha sido también invocado para otros accidentes similares, con mayor o menor desarrollo de estudio y de análisis. El accidente del Metro de Valencia, el despegue fallido del vuelo de Spanair en Barajas y otros tantos pueden ser ingratos ejemplos de lo aquí expuesto: coincidencia de "fallos latentes" del sistema, que hacen aflorar un problema estructural de seguridad que se debe abordar para evitar nuevas catástrofes. Y recordamos que el mundo sanitario la mitad de los accidentes, cuanto menos, son evitables por lo que es muy aplicable, en este caso, aquella frase del escritor Coello que señala "no existe la tragedia, sino lo inevitable". ¿Qué se espera de un accidente con estas dimensiones trágicas? Que se ofrezcan soluciones de seguridad que, al menos, eviten la repetición de similares accidentes. Lo que no se puede admitir es la sorpresa que te produce leer este titular de prensa: "hace cinco años desde que el vuelo JK5022 de Spanair se estrellara en el aeropuerto de Barajas poco después de su despegue, dejando 154 muertos. En este fatídico aniversario, han sido varios los homenajes que se han dedicados a las víctimas, pero ni pilotos ni afectados están satisfechos con el final de proceso". La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) recogió hace dos años un total de 33 recomendaciones de las que, aseguran, sólo 15 han obtenido respuesta de los organismos a los que iban dirigidas. De esta respuestas, seis han sido calificadas por la CIAIAC como "no satisfactorias", las seis relacionadas con los cambios en el sistema de alarma de configuración inadecuada del despegue (TOWS), una pieza que falló el día del accidente y que hubiera alertado a los pilotos de que el avión no estaba en disposición de despegar. "La inaplicación de los cambios propuestos por la CIAIAC permite que sigan volando aviones MD 80 como el estrellado en Barajas sin ningún tipo de cambio en el sistema TOWS", algo que posibilita que "se produzca un accidente de similares características al de Barajas".
Entonces, ¿para qué aplicar un análisis de causas al accidente? ¿Para qué sirven los informes resultantes del estudio? Si las recomendaciones que emiten los organismos expertos no se cumplen, difícilmente podremos evitar el accidente del futuro. Si nos referimos a las comisiones parlamentarias de investigación hemos de mencionar que no suelen ser los instrumentos adecuados para detectar y contrarrestar los "fallos latentes", que de forma estructural afectan a los sistema que se han de considerar seguros. Entre otras razones, porque no suelen ser independientes y, por tanto, "nunca morderán la mano que les da de comer".
¿Y en el sistema sanitario? ¿Cuántos análisis (e informes se emiten) de los accidentes o incidentes con daño se efectúan? ¿Se registran? ¿Se formulan conclusiones y recomendaciones? ¿quiénes investigan? ¿las conclusiones se hacen públicas? ¿Son conocidas por los actores implicados?

Tercera idea fuerza que me sugiere la reflexión de los trágicos accidentes a los que nos estamos refiriendo. Se lee textualmente en los medios de comunicación: "El juez instructor de la investigación del accidente ferroviario del 24 de julio en Santiago de Compostela, ha decidido llamar a declarar en calidad de imputados por el siniestro a los profesionales de Adif responsables de la seguridad en la circulación del tramo de línea entre Ourense y la capital gallega. Considera que puede haber existido una "imprudencia punible" por la falta de elementos de seguridad en ese parte de la vía." Al respecto, matiza que "un examen más detenido de las circunstancias conocidas" en las que se produjo el siniestro permite "inferir" también la "conexión" existente entre el accidente y la "omisión de medidas de seguridad preventivas de manera vial". ¿Y quiénes son esos responsables? Precisamente la industria de transporte ferroviario, que se supone representa un sistema de los considerados ultraseguros no conoce la identidad de esos responsables, o lo que es lo mismo, no le es fácil asignar ese rol a nadie en particular o a ningún conjunto de responsables. Efectivamente, el 22 de agosto la prensa señala: "El gestor ferroviario Adif hizo saber ayer que, por el momento, no es capaz de determinar quiénes son los responsables de seguridad del tramo Orense-Santiago a los que el juez instructor del accidente de tren del pasado 24 de junio imputa en su auto del martes". Sin más; no se puede señalar ningún responsable de la seguridad. Se rumorea que la empresa no puede puntualizar cuántas personas forman parte de este elenco, si los responsables son los técnicos o incluirá también cargos directivos o políticos. Es evidente que no existe un organigrama estructurado sobre las competencias en seguridad de una empresa ultrasegura.
¿Y en nuestro sistema sanitario? ¿Existe responsable de seguridad? ¿Son los directivos, los trabajadores de primera línea o alguna persona o ente tiene asignada esa función? Reconozco que me siento incapaz de responder a esta pregunta; probablemente por mi innata torpeza; pero igual, algo de culpa en la falta de contestación la tenga la indefinición en nuestra red pública sanitaria de organigramas claros, nítidos y conocidos sobre responsabilidad en la seguridad de los pacientes; tampoco, creo, en la red privada. Podremos alegar en falso la "juventud" de la disciplina de la seguridad del paciente; será en balde; la magnitud, gravedad y trascendencia de los accidentes médicos que perjudican a los pacientes se conoce desde hace tiempo y justifica por si solo la existencia de estas figuras responsables de la seguridad de los pacientes.



Las víctimas; los familiares de los fallecidos; los heridos. Todos quieren saber lo que pasó, que les digan la verdad. Tienen derecho. También a recibir las indemnizaciones que correspondan; sin dilación en el tiempo que las conviertan en desesperantes y en armas arrojadizas contra los responsables del sistema que se trate. Se quejan los afectados por el accidente del metro de Valencia, del trágico vuelo de Spanair y de situaciones similares. Hay que dar explicaciones y resolver las circunstancias resultantes en derecho a la mayor celeridad. De no ser así, estaremos creando un caldo de cultivo innecesario y profundizando en la herida de unas víctimas que lo que precisan es que se resuelvan sus derechos de la manera más justa y rápida posible. Sería innecesario aquí y ahora exponer la lentitud de la administración de justicia en solventar las cuestiones de responsabilidad sanitaria que les llegan, sea de la índole que sea (penal, civil, contencioso). Por no mencionar las esperas en la resolución de los expedientes de responsabilidad patrimonial en la administración sanitaria pública, a pesar de la existencia de unos plazos obligatorios que cumplir. O la pugna por no hacer frente a las indemnizaciones entre compañías de seguro en cuanto hay más de una póliza suscrita (compañía de seguros de la administración pública distinta a la póliza suscrita de manera privada o por los colegios de médicos). Víctimas que a lo largo del tiempo siguen siéndolo por falta de respuesta. Pueden pasar meses, años hasta que haya resultados finales de estudios y conclusiones definitivas, lo que no garantiza que les informen de los mismos y lo que es peor, como he señalado en párrafos anteriores, que esas recomendaciones se vayan a cumplir.

Me queda realizar una breve reflexión sobre la segunda víctima, término que no me gusta pero que está muy enraizado entre los profesionales sanitarios. Rápidamente las hipótesis sobre las causas del accidente ferroviario se centraron en el maquinista: un exceso de velocidad y el uso del teléfono móvil por parte del conductor; como factor contribuyente se aduce un fallo en el sistema de seguridad de la vía. En su declaración como imputado en el Juzgado reconoció su despiste y que frenó cuando ya era tarde e imposible de reducir a la velocidad recomendada para pasar la ya famosa curva.
Los sistemas tecnológicos actuales relacionados con la seguridad en el ámbito que se trate (no tanto en el sistema de salud) desarrollan efectos colaterales no deseados aún en el contexto de una prevalente y extensa cultura de seguridad (Beck). Es difícil asumir que sistemas calificados como ultraseguros contengan agujeros en su quesito de gruyère y que estos hayan sido alineados y atravesados. Se cree a pies puntillas que cualquier error humano debiera ser subsanado de manera automática por tales sistemas. Sin embargo, no somos perfectos y casi siempre que ocurre un accidente hay un culpable directo, alguien a quién de inmediato echarle la culpa de todo (o casi todo). La existencia de responsables sobre los que se puedan descargar todas las culpas, más allá de las responsabilidades que en derecho correspondan, es una sistemática repetida en este tipo de accidentes. A la par, esos presuntos culpables -estoy generalizando- no son muy capaces de asumir responsabilidad por los deslices cometidos; probablemente porque así son aconsejados por quienes dirigen su línea defensiva.
Sistemas sanitarios libres de culpa; de acuerdo. Hágase o refórmese la legislación acorde con esta tesis. Pero seamos valientes como el maquinista del accidente ferroviario de Galicia: "me despisté", "me equivoqué". Sé que esto puede resultar polémico para quien estas líneas lea. No nos escudemos para exonerar nuestro fallo en los socorridos "no lo sabía", "era imprevisible", "es la dirección la que nos obliga a este proceder" y un largo etcétera de disculpas donde cobijarse. Muchos otros, compañeros, superiores, expertos, tecnología, presupuestos tienen la culpa. Nunca uno mismo. Cuanto mayor es el nivel de tecnología que hace que un sistema se convierta en más seguro, menor es el grado de responsabilidad que uno quiere asumir. Y esto es la pescadilla que se muerde la cola: cada día nos escudamos más en la infalibilidad del sistema que nos rodea lo que hace que la atención disminuya y se diluya la responsabilidad como actor principal de un acto tras el que hay una persona (o muchas) que puede sufrir las consecuencias de nuestra escasa pericia, nuestra falta de vigilancia, nuestro bajo nivel de atención o nuestra insuficiente formación.

No quiero acabar sin manifestar contundentemente mi rechazo a aquellas declaraciones oportunistas, fuera de lugar, despreciables que he venido leyendo durante estos días. Aquellas que se basan en el "tú más", "tendría que haberse previsto", "esto ocurrió por la falta de cuidado en otra época" o expresiones similares vertidas durante los días posteriores a la tragedia de la curva de Angrois. Se descalifican por sí mismas y solo demuestran, a mi modo de ver, la indiferencia que les provoca el sufrimiento de este pueblo que ha demostrado, una vez más, su solidaridad con el dolor de esas familias y una conducta extraordinaria ante una catástrofe de tal magnitud. Y no sería bien nacido, si finalizara la entrada sin manifestar mi agradecimiento y más sentido reconocimiento a la actuación de una ciudadanía ejemplar y unos servicios públicos de seguridad, sanitarios, emergencias, protección civil y otros fundamentales. Si ya de por sí no es necesario justificar la existencia de potentes servicios públicos, ante catástrofes de este calibre su razón de ser se hace innegable, innegociable, reclamable, exigible. No dejemos que nadie lo desmantele. Es un derecho que nos asiste y que se justifica cada día, cada instante. No tiene que existir debate al respecto. Presencié en primera persona el sacrificio y heroísmo de muchísimos empleados públicos (y servicios adheridos al sistema público) cuando el terremoto de Lorca; lo hemos vivido días atrás. Volveremos a ver situaciones similares. Defendámoslo con todas nuestras fuerzas. Mi homenaje a todos los servidores públicos de Galicia, a todos los de nuestro país. GRACIAS