¿Se aprende de las catástrofes?

Es difícil para mi escribir esta entrada pero al mismo tiempo algo me conduce a expresar lo que siento, desde una perspectiva personal y de entusiasta defensor de la seguridad de los pacientes, ante los desgraciados hechos acaecidos el mes de julio en la Comunidad Autónoma de Galicia. Transcurrido algo más de un mes me atrevo a poner negro sobre blanco las reflexiones que me sugiere esta y otras catástrofes ocurridas no hace mucho tiempo en nuestro país. El pasado 24 de julio la conmoción por el accidente de Santiago nos sacudió a todos sin excepción. Inmediatamente se atribuyó la causa del accidente al exceso de velocidad consecuencia del error humano. También es cierto que enseguida se invocaron las "leyes de Reason" y comenzó a prevalecer la teoría de que la realidad de los accidentes es siempre más compleja que la recurrencia al simple error humano. El transporte ferroviario, al igual que el aéreo, son sistemas diseñados dentro del umbral de la "ultra-seguridad" debido a las consecuencias catastróficas de un potencial accidente. Es decir, tienen que ser capaces de realizar más de un millón de actividades sin sufrir un accidente, de manera que ningún fallo aislado, incluido el error humano, ocasione la catástrofe (ver entrada en este blog titulada "paradojas de la seguridad"). Una primera aproximación al objetivo de este escrito: el número de damnificados lo componen 79 fallecidos y aproximadamente 150 heridos que nos han hecho estremecer. Da igual el estudio sanitario con el que se quiera comparar; la Asociación Americana de Médicos (abril de 2013) estima que se producen 40.000 a 80.000 fallecimientos al año por errores médicos. En su cifra más baja, es como si se produjeran en aquel país más de un accidente similar y con desgracias parecidas al del accidente de Galicia (número de fallecidos) al día. Y sin embargo, el sistema sanitario es demasiado opaco para que estas cifras se hagan públicas y se adopten las medidas adecuadas para convertir el sistema de salud en un modelo de los considerados "ultraseguros". Se precisa, pues, de una mayor visualización, más transparencia en sanidad para progresar, para mejorar, para avanzar en seguridad de los pacientes.