Un sentido crítico de las estadísticas

Si quieres demostrar algo absurdo toma un montón de datos, tortúralos hasta que digan lo que quieres demostrar, y a la confesión así obtenida llámale "estadística" (Darrel Huff, "How to lie with statistics")

Dos meses de viajes intensos llevo, cruzo el país de este a oeste con frecuencia. Utilizo como medio de transporte el avión y la paciencia. Y aunque parezca incongruente con lo que voy a describir a continuación, uno no piensa (y mira que tienes tiempo para eso) en las probabilidades que te asisten de llegar al punto de destino indemne; lo das por hecho. Así es la vida, afortunadamente. 

A veces al disertar sobre errores de la práctica asistencial, efectos adversos o resultados no deseados en la clínica, se tiene la tentación de comparar esas cifras de riesgos con las probabilidades de sucesos adversos en la vida cotidiana. A modo de ejemplo, la probabilidad de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana tras una sola transfusión es de 0,7 por millón; tras veinte lanzamientos consecutivos de una moneda, la posibilidad de que salgan todas caras o cruces es de uno por millón; la muerte por accidente de avión alcanza 2,4 veces por millón de ocasiones; la muerte fulminante por el alcance de un rayo es de 2,8 por millón, la muerte en el acto anestésico de 7,5 por millón y la muerte por accidente de automóvil, 187 por millón.

Lo siento

A veces es dificil asumir un error y mucho más reconocerlo. Lo rutinario es inventar excusas antes de admitirlo y pedir perdón, cuestión que hacemos en muchos otros órdenes de la vida. Aunque algunos no han pronunciado esas sencillas palabras nunca en su vida. A lo mejor es que estamos entrenados y formados a ser infalibles, a no admitir el fracaso, el fallo o el error, a reconocer que somos engranaje de un todo que a veces está mal engrasado y chirría, cuando no falla. No es fácil. Y eso que los psicólogos nos dicen que libera mucho la conciencia si uno se disculpa cuando yerra. Y políticamente correcto debe ser, cuando hasta el Rey pronunció su ya afamado «Lo siento, me he equivocado. No volverá a ocurrir».

En el mundo sanitario se suele pasar de puntillas sobre el delicado asunto de los errores sanitarios. «Si no somos capaces de aprender de los errores de los demás [colegas de profesión], ¿cómo podemos crecer como médicos?», se preguntaba Lucian Leape, uno de los líderes mundiales en seguridad del paciente. Los que nos interesamos por el mundo de la gestión de los riesgos sanitarios llevamos años predicando que todos los sistemas encierran la posibilidad de fallar. Cuanto más complicado es el engranaje, más probabilidades hay de que se produzca un incidente o resultado no deseado. Es ingenuo pensar que los miembros de la profesión médica y/o de enfermería, como trabajadores sanitarios de primera línea, están exentos de equivocarse.

En caso de duda

A partir de los años noventa, el principio de precaución ha sido invocado para reclamar o justificar medidas de prevención en ausencia de certeza de riesgo; podemos citar, a título de ejemplo, el embargo europeo a la carne bovina inglesa (1996) antes que fuera probado científicamente el riesgo de transmisión al hombre de la enfermedad de las vacas locas; el abandono de un proyecto de línea de alta tensión en Bélgica (1999) sin que pudiera demostrarse la nocividad de los campos electromagnéticos; la destrucción en Francia (año 2000) de cultivos de soja con OGM sin que se conociera realmente su efecto sobre el medio ambiente. En virtud del principio de precaución, no es suficiente apoyarse sobre el conocimiento existente en el momento de la toma de decisiones para poder ser exculpado de responsabilidad en un futuro; quién decide, sea quien fuere, tiene una obligación de anticipación. Debe tener en cuenta las incertidumbres de tipo científico a largo plazo. Estas bases conceptuales deben ser aplicadas en nuestra manera de llevar a cabo la gestión de riesgos sanitarios con el objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes. Aunque no existe una definición universalmente aceptada, el principio de precaución puede describirse como la estrategia que, con enfoque preventivo, se aplica a la gestión del riesgo en aquellas situaciones donde hay incertidumbre científica sobre los efectos que en la salud (o el medio ambiente) puede producir una acción o actividad determinada.

¿Y si...?

Existen dos maneras de identificar los riesgos en un centro sanitario: antes de que causen un incidente, accidente o evento adverso (identificación proactiva), es decir, anticipándote a su materialización y una vez han ocurrido, es decir, a toro pasado (identificación reactiva). En cualquier caso, para conocer los riesgos potenciales que puedan afectar a los pacientes es necesaria la existencia de información específica.

La prevención primaria de los eventos adversos es aquella capaz de detectarlos de manera previa a su aparición y tiene como finalidad reducir su incidencia, incrementando aquellos factores que mejoran la seguridad del paciente y reduciendo aquellos que contribuyen y predisponen a la aparición de errores y fallos de las barreras del sistema. A tal fin debe destacarse la importancia del fomento de una cultura de la seguridad proactiva ante el riesgo y favorecedora del aprendizaje a partir de los errores y fallos acaecidos, la formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos seguros, las conductas dirigidas a evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios y sin evidencia de su beneficio para el paciente o la erradicación de procedimientos diagnósticos y tratamientos para los que existen alternativas efectivas más seguras.

Paradojas de la seguridad

La seguridad asistencial (y su correlativa inseguridad) es uno de los problemas que más debiera de preocupar a los pacientes, sus familiares y a los ciudadanos que interaccionan con el sistema de salud. Se repite con frecuencia que la sociedad actual es la de las “tecnologías”, pero también la de los “riesgos” (término acuñado por Beck). Surgen nuevas enfermedades, renacen antiguas y retoma importancia la capacidad cada vez más agresiva que no efectiva de los métodos de prevención y tratamiento de esas enfermedades.

Hoy en día existen modelos de seguridad de diferentes estratos, desde un nivel mínimo hasta los sistemas de máxima seguridad. Siendo el dintel de seguridad tan distinto, sin embargo, se constatan dos fenómenos paradójicos: si no se avanza en seguridad, al primer incidente o accidente grave, se tendrán muchos problemas; y, por otro lado, los progresos que se realizan, al cabo de los años, tienden a disminuir su efecto, por lo que es más que deseable que exista presión (social, mediática, reglamentaria, etc.) para su mantenimiento.

Aprendiendo de la experiencia

No se debe gestionar de oído; algunos lo hacen y así nos va. No se puede promocionar la seguridad de los pacientes, trabajar para mejorar la calidad asistencial que se les proporciona, sin que exista un retorno de información sobre lo que está ocurriendo con ellos y que la misma provenga de los trabajadores de primera línea, médicos, enfermeras, matronas, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios. 

Datos hay muchos; básicamente de la actividad que se hace con los pacientes: intervenciones quirúrgicas, días de estancias, urgencias atendidas, etc. Su agregación en forma de indicadores sanitarios y su análisis, proporcionan información suficiente para poder tomar las decisiones más eficientes y efectivas en el marco de actuación de cada uno. Existen indicadores de calidad que forman parte de los cuadros de mandos de hospitales y centros de salud. 

¿Pero cómo nos enteramos de lo que no funciona tan bien? Eso es más difícil. Aprovecho una nueva iniciativa de los activos compañeros de UCISeguras (¡vaya empuje le están dando a la seguridad de los pacientes!, gracias) en la que piden ideas en un foro sobre notificación de incidentes para exponer lo que sé y pienso al respecto. Ahí va.

Día mundial de la higiene de manos

Hoy día 5 de mayo; participando con los grupos y compañeros interesados en promover la seguridad de los pacientes. Son bastantes; no suficientes, a lo mejor, pero preocupados y muy activos en promocionar aquello en lo que creen y con lo que se enfrentan a diario; sus enfermos, sus pacientes. Entro todos, un foro abierto en el blog de UCIseguras sobre higiene de manos. Piden participación y se me ocurre homenajear a la persona que abrió la puerta a que hoy se conmemore el día mundial del lavado de manos. Reproduzco lo escrito en el foro. Mi enhorabuena a los compañeros que forman el mundo de UCISeguras; conseguirán aquellos logros que se propongan. No soy ningún experto en materia preventiva. Pero no entiendo porqué, si conocemos la ventaja del lavado de manos en cuanto a prevención de infecciones en nuestro entorno y/o salvar vidas, no lo hacemos. No soy capaz de entender la razón de ésta resistencia. O quizás si y lo refleje en el pequeño homenaje que inserto a continuación. Queda camino por recorrer, vayamos ganando etapas.

¡Cuándo todo va mal!

«Crisis» es aquel período o situación en el cual la normalidad vigente pierde su sustancia dando lugar a cambios bruscos o dificultades. Significa una variación repentina que amenaza la imagen y la homeostasis de un centro sanitario porque se produce un evento adverso súbito (inesperado o extraordinario) frente al cual la institución tiene que reaccionar.

Siendo un fenómeno grave, ha de considerarse ligado al funcionamiento cotidiano de todas las instituciones sanitarias y todo depende de cómo socialmente se perciban, acepten y traten los acontecimientos y riesgos y de cómo el centro sanitario reaccione ante ellos.

La crisis o la reacción ante lo imprevisto tiene generalmente una dimensión pública y mediática (los medios acaparan el hecho) y adquiere una importancia tal que obliga al centro sanitario a justificarse. Es precisamente esta aceleración mediática la que hace que la crisis aparezca como un fenómeno excepcional e incluso ilógico.

Las crisis comparten ciertas características comunes:

1.- Sorpresa, ya que no suele haber crisis anticipadas.

2.- Es única, en el sentido que no hay dos crisis iguales ni sus consecuencias son parecidas.

3.- La crisis provoca una reactividad de urgencia, hay que anticiparse a toda costa a las informaciones negativas que afecten al centro. Hay que recordar que los rumores no corren, vuelan.